胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位，是一种严重威胁人民身体健康的疾病。在本次长春站CSCO临床肿瘤学新进展学习班上，来自北京大学临床肿瘤学院（北京肿瘤医院）消化内科主任-沈琳教授，就进展期胃癌的化疗规范及方案的优化选择做了专题讲座。

　　中国胃癌的发病率和死亡率：

　　世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一。总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 。多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗。我国胃癌死亡率为25.2/10万（男性：32.8/10 万，女性：17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，占恶性肿瘤死亡的第一位。（男性是女性的1.9倍）。中国胃癌的世界人口调整死亡率：男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。我国胃癌发病有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡率在2.5～153.0 /10万之间，城市地区和农村地区分别为15.3/10 万和24.4/10万，后者是前者的1.6倍。

　　中国胃癌发病的特点

早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少

　　基于我国胃癌上述发病特点，更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗。

　　NCCN胃癌治疗指南中国版，遵循循证医学原则，结合亚洲现状和水平以及中国国情，目前正修订2010.v.2版，在2010.v.2更新，引发了一些新的讨论

　　1、转移性或局部进展期胃癌的化疗：

主要以DDP+氟尿嘧啶类 (5-FU 或卡培他滨 或替吉奥胶囊)、 口服氟尿嘧啶类药物 (卡培他滨,替吉奥胶囊) 为主。通过国际及国内各项临床试验如：Protocol design of ToGA（Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study）；phase III ML17032 : XP vs FP（Kang YK Ann Oncol. 2009 Jan 20. 666-673 ）；SC-101（Jin et al. ASCO 2008 #4533）。

　　1.1 S-1 及SP 均安全有效。 S-1+DDP可作为中国进展期胃癌一线治疗选择

　　1.2 卡培他滨 联合小剂量分次给予顺铂 一线治疗进展期胃癌安全有效。

　　1.3 卡培他滨为基础联合化疗方案较5-FU为基础方案治疗进展期胃癌总生存期及有效率更具有优势。

　　1.4 老年或体力状况较差者：以口服氟尿嘧啶类为主。

　　2、术前/术后化疗：

　　ACTS-GC（Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2007）试验结果显示：

　　2.1II、IIIA期根治术后患者, S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存

　　2.2IIIB期根治术后无统计学差异：每组不足90例，考虑与患者样本量不足有关。

　　术前化疗ECF、ECF改良方案为主，替吉奥单药辅助化疗主要作用于II/IIIA期（2A类证据），IIIB期替吉奥单药辅助化疗仅适用于D2根治术后患者。如应用于IIIB期患者，仅适用于年老或体力状况较差的患者。

　　3、术前放化疗：

2001年美国西南肿瘤协作组报道一项大型随机对照研究( SWOG-9008/INT0116) ,中位随访5年, 结果显示放化疗联合组和单纯手术组的中位生存期分别为36个月和27个月,3年生存率分别为50%和41%( P=0.005)；局部复发率分别为8%和19%, 区域复发率为28%和46%, 远处转移率无明显差异（分别为14%和12%）放化疗联合的耐受性较好, 主要毒副作用为白细胞减少和胃肠道反应, 共有41%的患者出现Ⅲ度毒性反应，32%Ⅳ度毒性反应，仅3 例( 1%) 死于治疗毒副作用[16]。其2004 年的更新报道进一步肯定了胃癌术后辅助放化疗可延长无病生存率和总生存率。

　　4、最佳支持治疗：包括对出血、梗阻及恶性腹水的治疗

　　胃癌患者根治术后复发转移模式分析-----北京肿瘤医院消化内科单中心分析

　　回顾性分析:1995.6-2007.6, 我科收治的R0术后、组织学证实为胃腺癌的胃癌患者845例。排除术后镜下有病灶残留（R1）或肉眼有病灶残留者(R2)，排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者。肿瘤分期依据美国肿瘤联合会（AJCC）胃癌的TNM分期法。所有的复发患者通过影像学或（和）胃镜或组织学证实。

　　研究结果显示：802例胃癌患者入选，中位年龄59岁，中位随访时间70.7个月。5年生存率分别为：Ia 89%、Ib 92%、II 61%、IIIa 38%、IIIb37%、IV 18%。

　　426例(53.1%)复发。局部复发151例（35.4%）、远处转移187例（43.9%）、腹膜转移91例 （21.4%）。

　　胃癌规范治疗： NCCN指南作用在于倡导规范治疗：遵循框架、原则，基本操作规范，循证医学原则，综合治疗理念。提出临床研究问题：临床的复杂性，个体化问题、临床研究课题、学科发展和协作。

　　晚期/广泛进展期胃癌的治疗--以化疗为主的综合治疗

　　治疗目的：延长生存期，改善生活质量。通过化疗大大提高了对晚期/广泛进展期胃癌的治疗效果，并有效地控制了癌肿的扩散和转移。 但在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。如何做到尽可能在早正疗效的基础上，减低毒性反应，主要依靠如下方法改良方案：减少药物组合--三药变两药。改变给药方法??三周变两周或一周。更换药物--新药换老药。

　　进展期(晚期)胃癌全身化学治疗近年有了显著进步。全球报告众多新药联合方案显示了优势。如何选用新方案是当前实际问题。从患者最佳利益出发，胃癌规范化治疗十分重要。以循证医学原则高水平的大样本多中心随机盲法对照(III)试验结果是规范化治疗的最好证据，推荐临床使用。对有对照组，样本量不足或未随机分组，以及无对照组的系列病例观察应扩大验证并慎重采纳。遵守高水平证据结合患者个体实际状况的化学治疗会使患者得到最佳利益。规范化治疗随临床研究进步与时俱进并不断更新。晚期胃癌标准化学治疗方案将从有高水平证据的新药方案中产生。

　　近年中国大陆开展新药联合治疗晚期胃癌已出现高潮，进行了多项多中心II期临床试验取得不少成果，也存在不少差距。与国际协作少，高水平的RCT(III)很少, 在用药，判效，安全评估不规范等问题亟待改进。按照GCP标准，加强多中心合作，多参与国际合作项目使中国晚期胃癌全身化学治疗达到国际先进水平。