医疗质量与安全是医院发展的生命线，医疗质量安全核心制度更是保障诊疗工作规范开展的根本遵循。为进一步夯实医疗质量基础，筑牢医疗安全底线，规范关键诊疗行为记录书写，提升病案质量管理水平，吉林省肿瘤医院基于2025年病案质控中心检查结果，围绕医疗质量安全核心制度，于2025年11月—2026年4月开展关键诊疗行为记录符合率专项质控工作，并于5月8日面向全院质控医师及质控护士开展《基于核心制度下的关键诊疗行为记录符合率》专题报告，全面排查梳理、深挖问题根源、落实闭环整改，以精细化管理推动医疗质量持续改进。

本次专项质控严格对标国家《医疗质量安全核心制度要点释义》，聚焦首诊负责、三级查房、会诊、值班交接班、疑难病例讨论、急危重患者抢救、死亡病例讨论、术前讨论、病历管理等核心制度，对抗菌药物使用、肿瘤放化疗、手术、植入物使用、临床用血、医师查房、患者抢救等关键诊疗行为记录开展全覆盖核查。工作明确病历书写须恪守客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，强调病历既是诊疗过程的真实记载，更是具有法律效力的重要文书，要求全体医务人员严格遵守相关法律法规与诊疗规范。

质控团队对照2025年关键诊疗行为记录符合率≥80%的工作目标，对全院病案开展抽样检查，全面梳理管理现状。结果显示，医院临床用血、恶性肿瘤化学治疗记录符合率达100%，显著优于省级平均水平，充分体现相关诊疗环节管理规范、成效突出；同时，在抗菌药物使用、手术相关记录、医师查房记录等环节，仍有进一步优化提升空间。

针对梳理出的改进方向，医院高度重视、迅速部署，成立专项质控小组，以手术相关记录符合率提升为重点，运用PDSA循环实施闭环管理，通过柏拉图分析梳理核心问题，从人、机、物、法、环多维度深挖根源，明确以强化医务人员法律与质控意识、优化临床工作统筹、提升病历书写专业能力、推动制度执行走深走实为主要改进方向。

结合根源分析，质控小组制定四项针对性提升措施：一是明确时限与责任，规范围手术期诊疗记录全流程要求，严格落实术前讨论、术者查房、术后病程记录等关键节点时限与签字责任，确保流程闭环；二是构建质控体系，建立多维度核查机制，病案室每月开展终末病历抽查反馈，质控科每月进行运行病历抽检并在院会通报，实现环节质控与终末质控有机结合；三是强化培训考核，组织核心制度与病历书写规范专项培训及考核，持续提升医务人员诊疗记录规范化水平；四是严管四级手术，严格执行四级手术术前多学科讨论制度，明确参与人员与记录要求，厘清MDT会诊与四级手术术前多学科讨论的内涵边界。

经过一系列整改措施落地见效，我院围手术期记录完整率从2025年11月的15.2%提升至2026年4月的76.32%，关键诊疗行为记录规范性显著改善，核心制度落实力度持续增强。

医疗质量提升是久久为功的系统工程。下一步，吉林省肿瘤医院将以本次专项质控为契机，持续深化医疗质量安全核心制度落地见效，强化医务人员法治意识与质控意识，完善病案—质控—临床联动机制，加强编码员与临床医师双向培训，建立常态化、精细化长效监管与整改机制，聚焦薄弱环节持续优化，稳步提升关键诊疗行为记录符合率，不断提高医疗服务质量，为人民群众提供更安全、更规范、更优质的医疗保障。

来源：吉林省肿瘤医院

供稿：病案室

统稿编辑：宣传统战科

初审人：孟   刚

复审人：陈忠民

终审人：梁长林